Modelos de Relação Médico-Paciente e Relações de Poder

Modelos de Relação Médico-Paciente

Prof. José Roberto Goldim
Prof. Carlos Fernando Francisconi

O Prof. Robert Veatch (Instituto Kennedy de Ética da Universidade Georgetown/EEUU) propos, em 1972, que basicamente existem  quatro modelos de relação médico-paciente:

Modelo Sacerdotal;
Modelo Engenheiro;
Modelo Colegial;
Modelo Contratualista.

Tabela 1 – Características dos modelos de relação médico-paciente,
de acordo com a classificação proposta por Veatch (1972).

Modelo	Autoridade	Poder	Relação de Poder do Médico	Relação de Poder do Paciente
Sacerdotal	Médico	Médico	Dominação	Submissão
Engenheiro	Médico	Paciente	Acomodação	Variável
Colegial	–	Igualitário	Negociação	Negociação
Contratualista	Médico	Compartilhado	Compromisso	Compromisso

Modelo Sacerdotal

O Modelo Sacerdotal é o mais tradicional, pois baseia-se na tradição hipocrática. Neste modelo o médico assume uma postura paternalista com relação ao paciente.  Em nome da Beneficência a decisão tomada pelo médico não leva em conta os desejos, crenças ou opiniões do paciente. O médico exerce não só a sua autoridade, mas também o poder na relação com o paciente. O processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma relação de dominação por parte do médico e de submissão por parte do paciente. Em função deste modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra “paciente” este termo passou a ser utilizado com conotação de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando “aquele que sofre”.

Médico -> Paciente

Modelo Engenheiro

O Modelo Engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de informações e executor da ações propostas pelo paciente. O médico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mão do poder, que é exercido pelo paciente. É um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodação do médico que pela dominação ou imposição do paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de serviços médicos.

Médico <- Paciente

Modelo Colegial

O Modelo Colegial não diferencia os papéis do médico e do paciente no contexto da sua relação. O processo de tomada de decisão é de alto envolvimento. Não existe a caracterização da autoridade do médico como profissional, e o poder é compartilhado de forma igualitária.  A maior restrição a este modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a  a uma simples relação entre indivíduos iguais.

Médico <-> Paciente

Modelo Contratualista

O Modelo Contratualista estabelece que o médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões técnicas. O paciente também participa ativamente no processo de tomada de decisões, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais. O processo  ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.

Médico <-> Paciente

Em 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteração na denominação para dois modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalístico e o modelo do engenheiro de informativo. Não se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois outros, interpretativo (médio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente. Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo médico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade. Dão como exemplo a utilização abusiva de pacientes em projetos de pesquisa, tal como o realizado em Tuskegee.

Esquema Básico das
Relações de Poder no
Processo de Tomada de Decisões

Prof. José Roberto Goldim

A compreensão do processo de tomada de decisão é um elemento fundamental na Bioética. Uma das questões mais fundamentais neste processo é como estabelecem as relações de poder. A Dra. Rosa Krausz propôs cinco diferentes modelos de relações de poder no processo de tomada de decisões de acordo com o seu posicionamento relativo a ação-omissão e cooperação-não cooperação. A sua proposta foi desdobrada em um esquema de nove relações possíveis.

Figura 1 – Modelos de relações de poder de acordo com a cooperação e ação
desenvolvidas pelos participantes do processo, baseado na proposta de Rosa Krauz

Tabela 1 –  Modelos de relações de poder de acordo com o grau de cooperação e ação e sua repercusão sobre os participantes envolvidos.

Modelo	Ação	Cooperação	Participante A	Participante B
Compromisso	++	++	ganha	ganha
Negociação	+	+	?	ganha
Indiferença	–	–	perde	?
Alienação	—	—	perde	perde
Dominação	++	—	ganha	perde
Imposição	+	–	?	perde
Acomodação	–	+	perde	?
Submissão	—	++	perde	ganha
Barganha	?	?	?	?

O Modelo da Barganha merece um comentário. Ele pode ser considerado como sendo um modelo caótico, pois se caracteriza por ser um espaço de indeterminação quanto a ação e cooperação, pois os indivíduos envolvidos ora podem agir ou se omitir, ora cooperar ou não. Esta indeterminação tem como consequência a imprevisibilidade de resultados.

Veatch RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep 1972;2(3):5-7
Emanuel E, Emanuel L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992;267(16):2221-2226.

Fonte: Bioética e Ética na Ciência UFRGS – http://www.ufrgs.br/bioetica/