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Modelos de Relação Médico-Paciente e Relações de Poder 15/02/2007

Posted by Esclerose Múltipla in Espaço médico, Qualidade de vida.
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Modelos de Relação Médico-Paciente

Prof. José Roberto Goldim
Prof. Carlos Fernando Francisconi

O Prof. Robert Veatch (Instituto Kennedy de Ética da Universidade Georgetown/EEUU) propos, em 1972, que basicamente existem  quatro modelos de relação médico-paciente:

Modelo Sacerdotal;
Modelo Engenheiro;
Modelo Colegial;
Modelo Contratualista.

Tabela 1 – Características dos modelos de relação médico-paciente,
de acordo com a classificação proposta por Veatch (1972).

Modelo

Autoridade Poder Relação de Poder do Médico Relação de Poder do Paciente
Sacerdotal Médico Médico Dominação Submissão
Engenheiro Médico Paciente Acomodação Variável
Colegial Igualitário Negociação Negociação
Contratualista Médico Compartilhado Compromisso Compromisso

Modelo Sacerdotal

O Modelo Sacerdotal é o mais tradicional, pois baseia-se na tradição hipocrática. Neste modelo o médico assume uma postura paternalista com relação ao paciente.  Em nome da Beneficência a decisão tomada pelo médico não leva em conta os desejos, crenças ou opiniões do paciente. O médico exerce não só a sua autoridade, mas também o poder na relação com o paciente. O processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma relação de dominação por parte do médico e de submissão por parte do paciente. Em função deste modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra “paciente” este termo passou a ser utilizado com conotação de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando “aquele que sofre”.

Médico -> Paciente

Modelo Engenheiro

O Modelo Engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de informações e executor da ações propostas pelo paciente. O médico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mão do poder, que é exercido pelo paciente. É um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodação do médico que pela dominação ou imposição do paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de serviços médicos.

Médico <- Paciente

Modelo Colegial

O Modelo Colegial não diferencia os papéis do médico e do paciente no contexto da sua relação. O processo de tomada de decisão é de alto envolvimento. Não existe a caracterização da autoridade do médico como profissional, e o poder é compartilhado de forma igualitária.  A maior restrição a este modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a  a uma simples relação entre indivíduos iguais.

Médico <-> Paciente

Modelo Contratualista

O Modelo Contratualista estabelece que o médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões técnicas. O paciente também participa ativamente no processo de tomada de decisões, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais. O processo  ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.

Médico <-> Paciente

Em 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteração na denominação para dois modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalístico e o modelo do engenheiro de informativo. Não se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois outros, interpretativo (médio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente. Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo médico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade. Dão como exemplo a utilização abusiva de pacientes em projetos de pesquisa, tal como o realizado em Tuskegee.

Esquema Básico das
Relações de Poder no
Processo de Tomada de Decisões

Prof. José Roberto Goldim

A compreensão do processo de tomada de decisão é um elemento fundamental na Bioética. Uma das questões mais fundamentais neste processo é como estabelecem as relações de poder. A Dra. Rosa Krausz propôs cinco diferentes modelos de relações de poder no processo de tomada de decisões de acordo com o seu posicionamento relativo a ação-omissão e cooperação-não cooperação. A sua proposta foi desdobrada em um esquema de nove relações possíveis.

negociacao.gif

Figura 1 – Modelos de relações de poder de acordo com a cooperação e ação
desenvolvidas pelos participantes do processo, baseado na proposta de Rosa Krauz

Tabela 1 –  Modelos de relações de poder de acordo com o grau de cooperação e ação e sua repercusão sobre os participantes envolvidos.

Modelo Ação Cooperação Participante
A
Participante
B
Compromisso ++ ++ ganha ganha
Negociação + + ? ganha
Indiferença perde ?
Alienação perde perde
Dominação ++ ganha perde
Imposição + ? perde
Acomodação + perde ?
Submissão ++ perde ganha
Barganha ? ? ? ?

O Modelo da Barganha merece um comentário. Ele pode ser considerado como sendo um modelo caótico, pois se caracteriza por ser um espaço de indeterminação quanto a ação e cooperação, pois os indivíduos envolvidos ora podem agir ou se omitir, ora cooperar ou não. Esta indeterminação tem como consequência a imprevisibilidade de resultados.

Veatch RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep 1972;2(3):5-7
Emanuel E, Emanuel L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992;267(16):2221-2226.

Fonte: Bioética e Ética na Ciência UFRGS – http://www.ufrgs.br/bioetica/

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