jump to navigation

Sol, Vitamina D e Esclerose Múltipla 14/06/2012

Posted by Esclerose Múltipla in Espaço médico.
trackback

Prof. Dr. Paulo Rogério Mudrovitsch de Bittencourt, PhD

(texto compilado e resumido em novembro de 2011, a partir de artigos publicados na revista Neurology durante o ano, e da Wikipedia em inglês).

As estações do ano

A atividade da esclerose múltipla, ou seja, a intensidade da ocorrência de novas lesões desmielinizantes, varia com as estações do ano em vários locais do mundo. A atividade da doença atinge um pico no fim da primavera. Existe um relação de 1.43 entre a frequência de EM em maio e novembro no hemisfério norte. No hemisfério sul não temos dados, mas as épocas devem ser de pico na nossa primavera, em setembro, e de menor atividade nos nossos outonos, em abril e maio. Talvez esta variação seja relacionada com exposição a infecções virais, com níveis séricos de vitamina D, ou com a exposição ao sol.

Nos locais do mundo que tem as 4 estações a produção de interferon gama é acelerada em pacientes com esclerose múltipla no inverno e outono. O interferon gama é pró-inflamatório e acelera a ocorrência de lesões desmielinizantes em EM.

Existe a possibilidade da vitamina D modificar o início e o ritmo de evolução da esclerose múltipla. Os níveis de vitamina D no sangue flutuam com as estações, e parece existir uma relação com a flutuação mensal de ocorrência de esclerose múltipla.

Sol e esclerose múltipla

Mais pessoas desenvolvem EM quando nascem na primavera do que no outono, sugerindo falta de vitamina D no feto, principalmente no início da gravidez. Crianças da Tasmânia e militares americanas brancas expostas a muito sol, especialmente no inverno, tem uma chance diminuída de desenvolver esclerose múltipla mais tarde durante a vida. Pessoas com nádegas mais escuras (!!!) tem menor chance de ter EM. Enfermeiras tomando suplementos com mais que 400 IU ao dia de vitamina D tiveram 40% menos chance de desenvolver EM em estudos americanos e noruegueses.

Mulheres que usam xales e coberturas corporais, como as árabes, desenvolvem osteoporose com maior frequência, especialmente em países do norte da Europa. Ainda não foi demonstrado que estas mulheres tem maior frequência de EM. Exercício e trabalho fora de casa, e vida rural são ligados com uma frequência menor de esclerose múltipla.

Como é o metabolismo da vitamina D

A luz ultravioleta converte a pró-vitamina que existe na pele em vitamina D3, o colecalciferol. Este entra na circulação e vai ao fígado e aos rins, onde é modificado e se torna o calcitriol, ou vitamina D2, que é o hormônio ativo. Para verificar o nível nutricional de vitamina D mede-se a 25-hydroxyvitamina D (25OHD) no plasma ou no sôro.

De onde vem a vitamina D

Fontes de vitamina D são várias espécias de peixes gordurosos, fígado de gado, gema de ovos e várias espécies de cogumelos, assim como a cevada.

Os efeitos imunológicos da vitamina D

A vitamina D de certa maneira é imuno-supressora. Tem efeitos nas mesmas células do sangue que são muito alteradas pelos tratamentos imunossupressores e imunomoduladores. Por exemplo, a vitamina D tem efeito nos linfócitos T, subtipos CD4 e CD8. O mecanismo do efeito é através do AMP cíclico, que por sua vez inibe inflamação e induz as células T regulatórias. Estas, por sua vez, migram para os linfonodos. Este é um efeito muito semelhante ao do fingolimod, medicamento introduzido recentemente para o tratamento de EM, um potente imunossupressor, derivado em parte da vitamina D.

Além disso, a vitamina D age em várias das inter-leucinas, substâncias químicas semelhantes a enzimas que ajudam em reações inflamatórias e enzimáticas. Assim, a vitamina D ativa a IL-4, transformando o fator de cresicmento beta, e inibe a produção de IL-2, IL-12, IFN-gama, TNF-alfa, e a função de células dendríticas Th1 e tipo I.

Em animais fêmeas de laboratório, a vitamina D inibe o início e o desenvolvimento de recidivas de encefalomielite alérgica experimental, via IL-10. Nas células T, nas linhagens T e nas células dendríticas derivadas de pessoas com EM em recidivas e remissões, certas concentrações de vitamina D mudaram o comportamento celular em laboratório para mais benigno e menos patogênico, porém a relevância destes achados é muito duvidosa.

Dados brutos de um estudo seccional cruzado indicam maior atividade de células T regulatórias e menos desvio Th1:Th2 em portadores de EM em remissões e recidivas com níveis mais elevados de 25OHD, até 50–70 nM.

A coincidência de distúrbios de vitamina D com EM não deve ser na genética metabólica, pois os genes metabólicos são diferentes. Receptores para vitamina D, A, hormônio tireoideo, por outro lado, são semelhantes.

Os efeitos imunológicos do sol

Radiação ultravioleta e luz solar são fortes indutores de IL-10 e Th1, e o sol pode bloquear respostas imunes a vacinas e vários antígenos. Não se sabe se flutuações rápidas em IL-10 afetam o curso de EM. Por outro lado, melatonina induz IL-12 e IL-18, levando a respostas Th1 e piora na encefalomielite experimental alérgica.

As causas de osteoporose em esclerose múltipla

Em pacientes com EM, a diminuição da mineralização óssea e a consequente osteoporose podem ter várias causas. Podem ser relacionadas com níveis diminuídos de vitamina D, com o medo que quase todos os portadores tem de ter crises da doença no sol, ou ainda com o tratamento com certos remédios de epilepsia, usados em EM para dor e espasticidade. Outros fatores que podem provocar osteoporose são a imobilidade e a alteração da resposta usual dos ossos ao interferon, que costuma ser de aumentar a mineralização óssea. Depressão e hiperatividade simpática, como se observa em pessoas submetidas a stress ou portadores de ansiedade, são relacionados com osteoporose.

Vitamina D funciona para o tratamento de esclerose múltipla?

Existem muitas relações da vitamina D com a prevalência, recidivas, mortalidade, e até com a frequência de lesões ativas na ressonância magnética de portadores de EM, mas os achados não são definitivos nem confirmados científicamente. Mecanismos autoimunes da encefalomielite autoimune de animais, que podem ser relacionados com os mecanismos de EM, são sempre lembrados, e óleo de peixe do Mar do Norte com 5000 IU/dia de vitamina D3 reduziu a taxa de recidivas e o progresso da doença em estudos não controlados. A 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OHD)2D], um mobilizador de cálcio, foi administrado a portadores de EM, causou hipercalcemia. O alfacalciferol foi bem tolerado. Um outro análogo menos potente que o 1,25(OH)2D não beneficiou portadores de EM, nem a encefalomielite de animais.

O que beneficia esclerose múltipla? Dose alta ou baixa de vitamina D?

Talvez nem seja relevante estudar suplementação de vitamina D em EM, e nenhum estudo randomizado comparou doses altas com doses baixas até o da revista Neurology de 2011 (M. S. Stein et al, vol. 77 no. 17, 1611-1618). Este estudo em portadores de EM com recidivas e remissões, em atividade, comparou doses alta e baixa de vitamina D2 e não achou diferenças em várias medidas muito bem estabelecidas de atividade da doença na ressonância magnética. Porém, houve uma piora na escala de incapacidade física nos portadores de EM que usaram a dose maior, talvez relacionada com resposta aos imunomoduladores. Os autores levantam a possibilidade, a ser confirmada em outros estudos, de que imunomoduladores possam ter funcionado menos eficientemente nos pacientes que usaram a dose maior de vitamina D2. Os autores concluem, de maneira muito bem definida, que a dose maior de vitamina D2 não é mais útil que a dose menor. Em especial na medida mais confiável e reproduzível, a ressonância magnética.

Vitamina D pode piorar esclerose múltipla?

Teóricamente, suplementação de vitamina D poderia piorar EM, se aumentasse a expressão do HLA DRB1, que é associado com maior risco de EM. Por outro lado, pessoas com o genótipo HLA DRB1 não tiveram piora associada com altos níveis de 25OHD. Ainda em outro estudo 1000 IU de vitamin D3 aumentou os níveis séricos de uma citocina inflamatória em portadores de EM.

Os autores mencionam que durante os 6 meses do estudo nenhum paciente no grupo de dose baixa de vitamina D2 (1000 IU/dia) teve crises clínicas, e só 3 de 12 tiveram novas lesões absorvendo contraste na ressonância magnética. Os autores não acharam associações estatísticas entre nível sérico de 25 OHD e lesões absorvendo contraste ou com a carga dtotal de lesões em T2.

Concentrações elevadas de vitamina D no sangue ajudam?

A concentração no soro de 25OHD no grupo de pacientes tomando a dose baixa de vitamina D aumentou de 54 nM para 69 nM. Correlações de menor prevalência, atividade de doença e mortalidade com níveis mais elevados de nutrição com vitamina D3 levaram à hipótese de que ela possa ser de benefício para EM. Os autores dizem: “Nosso estudo não apóia esta hipótese”. Uma limitação do estudo foi usar pacientes com doença em atividade. Estudos de prevenção primária ou em estágios muito precoces da doença, como no primeiro evento de desmielinização, podem chegar a outras conclusões, assim como estudos com maiores populações, ou ainda, organizados de maneiras diferentes.

Conclusão

Porém, os autores concluem que talvez o benefício de vitamina D ocorra com baixas doses, acima das quais nenhum benefício ocorra. Assim, talvez os achados epidemiológicos de melhores evoluções de EM com níveis séricos mais elevados de 25OHD possam refletir a identificação de pessoas com baixa chance de ter deficiência de vitamina D. Na sua conclusão, os autores dizem que pessoas com EM na forma de recidivas e remissões, tomando 1000 IU ao dia de vitamina D2, não se beneficiaram de aumento de dose. Portanto, a deficiência de vitamina D deve ser tratada em pacientes com EM com uma atenção especial, pois é mais comum, mas a suplementação além dos valores nutricionais usuais não é recomendada.

Fonte: DIMPNA, Diagnóstico e Investigação, Medicina e Pesquisa, Neurologia Avançada

Anúncios
%d blogueiros gostam disto: