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As síndromes de 1º neurônio e fisioterapia 02/05/2006

Posted by Esclerose Múltipla in Espaço médico, Qualidade de vida.
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As síndromes de 1º neurônio e suas respectivas condutas fisioterapêuticas (Trechos do trabalho realizado por Wander Roney de Almeida e Iracy Juliano W. de Carvalho)

Obs.: Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores. Publicado em 18/01/2005.

1. INTRODUÇÃO

No trabalho será descrito o 1º neurônio ou motoneurônio superior, que é um tipo de neurônio no córtex cerebral que leva impulsos a partir do córtex motor para os núcleos da base ou substâncias cinzentas ventrais da medula.

Estarão sendo apresentadas algumas das principais patologias que acometem esses neurônios, como AVC, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica e lesões medulares, relatando diferentes etiologias e quadros clínicos mais severos ou não, dependendo da localização e extensão da lesão.

O objetivo é conhecer as patologias envolvidas com o primeiro neurônio e principalmente mostrar as técnicas de tratamento utilizados para as mesmas.

2. SÍNDROME PIRAMMIDAL OU LESÃO DO 1º NEURÔNIO

As lesões do sistema piramidal são traduzidas por déficits motores que interferem na execução dos movimentos, podendo ser evidenciado na paralisia facial de origem piramidal e não sobre os músculos ou determinados grupos de músculos, como ocorre nas lesões do neurônio motor periférico. (…)

3. SINTOMAS GERAIS

3.1 Espasticidade:

A espasticidade irá criar um desequilíbrio da atividade muscular, na maioria das vezes na musculatura antigravitacional e na hemiplegia é caracterizada por aumento do movimento abrupto do tendão, fenômeno do canivete, e um aumento do tônus muscular que é maior nos músculos flexores do braço e extensores da perna.

A espasticidade é a conseqüência da lesão cerebral ou da medula espinhal. (Edwards, 1999). Maior reflexo de estiramento, postura anormal, padrões de movimento de massa.

Co-contração inadequada e incapacidade de fragmentar padrões e desempenhar movimentos isolados de uma articulação.

Exagero de reflexo estereoceptivo do membro, produzindo retirada em flexão, ou espasmo extensor, ou sinal de Babinsk.

Hipertonia resultante de lesões “piramidais” é denominada espasticidade. Espasticidade e hipertonia, em caso de lesão de motoneurônio superior principalmente, estão sempre associados. (Doretto, 2001)

O tônus e a resistência muscular são maiores em um grupo de músculos do que em seus antagonistas. A hipertonia junto com a espasticidade é mais marcada (dura) no início do movimento, chegando do meio para o final mais facilmente, porém possui também o efeito canivete, o qual a resposta muscular é imediata tentando trazer o membro para a posição inicial, este efeito é mais evidente no cotovelo e joelho. Os músculos envolvidos são compostos em repouso, firmes ao toque e uma tendência a formar contraturas. (Spillane, 1998)

3.2 Hiperreflexia:

Nas lesões piramidais os reflexos miotáticos fásicos, encontram-se exaltados, isto é, atribuído à hiperatividade do sistema corticorreticuloespinhal anterior, o qual é facilitador dos motoneurônios alfa e gama, devido a ausência do reticuloespinhal lateral. Com o reflexo miotático fásico é obtido mediante estímulo que provoca um rápido estiramento, torna-se evidente a hiperatividade dos motoneurônios gama dinâmicos, tornando os furos musculares hipersensíveis. (Doretto, 2001)

3.3 Clônus:

O estiramento súbito de músculos hipertônicos produz uma contração reflexa. Sendo este estiramento mantido durante o relaxamento que se segue, nova contração reflexa ocorre e isto pode continuar quase que indefinidamente a não ser que re-interrompa o estímulo e isso é mais facilmente demonstrado com a dorsiflexão do pé ou com movimento brusco da patela para baixo, mas pode estar presente em qualquer articulação. O clônus apenas apresenta um aumento da excitabilidade reflexa e pode estar presente apenas por tensão, esforço muscular excessivo ou seguindo um susto. (Spillane, 1998)

3.4 Sinal de Babinsk:

São reflexos que podemos chamar de proteção, pois os estímulos que os desencadeiam são nociceptivos (estímulos que desencadeiam dor), podendo ser considerado como uma manifestação de liberação do reflexo dos flexores, normalmente moderado pelo trato piramidal. (Doretto, 2001).

4. PATOLOGIAS

(…)

4.3 ESCLEROSE MÚLTIPLA

A esclerose múltipla é caracterizada por lesões (placas), áreas distintas de perda de mielina distrituídas pelo SNC, primariamente na substância branca. Essas placas de desmielinização são acompanhadas por destruição da oligodendroglia e por inflamação (ou acúmulo de células brancas do sangue e líquido ao redor dos vasos sangüíneos que ficam dentro do SNC).

Em geral, a esclerose múltipla é diagnosticada em indivíduos com idade entre 15 e 50 anos. Embora tenha sido relatada esclerose múltipla na infância, essa é bastante incomum. (Umphred, 2003)

A possibilidade de apresentar esclerose múltipla é maior para os que têm um parente próximo comprometido pela doença. A tendência ao agrupamento dos casos em “focos” numa mesma região, poderia, ao contrário indicar uma exposição a um mesmo agente patogênico. (CAMBUR et all, 1999)

A esclerose múltipla pode ser uma doença de etiologia viral, e é provável que o dano a mielina seja pelo sistema imune.

A desmielinização da esclerose múltipla pode, assim, ser precipitada por uma infecção por vírus do sarampo, rubéola, caxumba, picornavirus, parainfluenza, herpes simples e HTLV-I foram todos relatados como estando presentes em pacientes com esclerose múltipla. Nenhum desses agentes, entretanto, foi detectado de forma reproduzível. Talvez não seja um vírus individual que desencadeia a desmielinização em todos os pacientes com esclerose múltipla. Pode, em vez disso, haver diversos vírus envolvidos.

A esclerose múltipla caracteriza-se pela disseminação de lesões tanto temporal como espacialmente. Exacerbações e remissões ocorrem freqüentemente. O paciente pode apresentar sensações extraordinárias, que são difíceis de descrever e impossíveis de serem verificadas objetivamente.

Os sinais e sintomas são variados e parecem incluir todos os sintomas que podem decorrer da lesão a qualquer parte do neurônio, da medula ao córtex cerebral. (Rowland, 1997)

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A doença afeta freqüentemente mais alguma áreas e sistemas que outras. São comumente envolvidos o quiasma óptico, tronco cerebral, cerebelo e medula, especialmente as colunas laterais e posteriores.

Os sintomas visuais incluem diplopia, vista turva, diminuição ou perda da acuidade visual de um lado ou ambos e defeitos do campo visual, variando de um escotoma unilateral ou contração do campo visual a hemianopsia.

É comum a fraqueza dos músculos faciais da metade inferior de um dos lados da face, mas a paralisia facial periférica é rara. Vertigens verdadeiras que duram vários dias e podem ser graves (lesão nova do assoalho do 4o ventrículo) na esclerose múltipla avançada observa-se disartria, disfagia.

A fraqueza dos membros é o sinal mais comum e podem estar presentes monoparesia, hemiparesia ou tetraparesia. A espasticidade e ataxia concomitantes intensificam o distúrbio da marcha.

O cerebelo e suas conexões com o tronco cerebral são geralmente afetados, ocasionando assim disartria, ataxia da marcha, tremor e incoordenação do tronco ou membros.

São comuns os sintomas urinários, incluindo incontinência ou urgências urinárias. Perda da libido e impotência erétil são problemas comuns em homens. A disfunção sexual em mulheres não foi tão bem documentada, mas vem sendo cada vez mais reconhecida, ausência de lubrificação e incapacidade de atingir o orgasmo são os principais problemas. (Rowland, 1997)

Parestesias e distúrbios sensoriais são comuns apresentam também dormência ou formigamento nos membros, tronco ou face.

E também fadiga, sintomas mentais como: a euforia e a depressão.

O diagnóstico da esclerose múltipla é alicerçado sobre o caráter multifocal das lesões e a evolução por crises. Tal noção de disseminação do espaço e no tempo pode estar ausente no início da doença, nas formas progressivas. É possível enriquecer o inventário investigacional, principalmente pelo diagnóstico para imagem (IRM), e também pela identificação de anomalias de condução ns grandes vias neclinizadas, exame do LCA que permite reconhecer a natureza inflamatória do processo e associar outras afecções que possam apresentar sintomatologia parecida, lúpus, neurossarcoidose, doença de Behcet, borreliosi e mielopatia. (CAMBIER et all 1999).

(…)

5. TRATAMENTOCONDUTA FISIOTERAPÊUTICA NAS LESÕES DOS MOTONEURÔNIOS SUPERIORES

(…)

5.2 .ESCLEROSE MÚLTIPLA

O tratamento fisioterapêutico deve ser centrado no paciente, incluindo consultas para tomada de decisão e estabelecimento de metas conjuntas, escolha do exercício de informações, de modo que o paciente tenha um feedback progressivo e conhecimento do nível de capacidade.

Os princípios se baseiam em incentivar o desenvolvimento de estratégias de movimentos e o aprendizado de habilidades motoras, melhorar a qualidade dos padrões de movimento, minimizar anormalidades do tônus muscular, enfatizar o tratamento funcional, dar apoio para manter a motivação e cooperação, implementar terapia preventiva e ajudar o paciente a compreender melhor os sintomas e como eles afetam a sua vida diária. Dentre esses existem quatro metas fisioterapêuticas:

1- Manter e aumentar a ADM;

2- Incentivar a estabilidade postural;

3- Evitar contraturas;

4- Manter e incentivar o apoio de peso. (Oliveira, 2001)

5.3 TRATAMENTO PARA ESPASTICIDADE

O primeiro passo no tratamento da espasciticidade é a resolução de qualquer problema clinico do paciente, pois frente a estímulos nociceptivos a espasticidade se exacerba. Devem ser tratadas as infecções urinárias e as respiratórias, as úlceras de decúbito e qualquer outro estímulo nocivo.

O segundo passo é a terapia física que visa, através de posicionamento adequado, alongamentos musculares e globais e suaves e musculatura antagonista, promover um equilíbrio entre a musculatura espástica e a parética evitando assim, o deslocamento de deformidades e levando a um relaxamento global. O uso do órteses também é benéfico, no sentido de manter o posicionamento adequado das articulações tanto prevenindo deformidades como auxiliando a função. Quando o paciente não responde bem à terapia sistêmica, ou quando a espasticidade é restrita a um determinado músculo, a técnica de eleição é o bloqueio muscular ou nervoso periférico com agentes que promovam relaxamento muscular localizado.
Existem técnicas específicas de tratamento para a redução do grau de espascificidade, como por exemplo:

– Gelo: reduzindo a neurotransmissão aferente e eferente e para que seja efetivo na espasticidade é preciso resfriar os fusos musculares. Ele deve ser aplicado até que não haja mais resposta reflexa excessiva ao alongamento. A forma mais comum de aplicação é a imersão local com mistura de água e gelo em pedaços, com período de intervalos de tempo entre as imersões. É contra-indicado em pacientes com déficits sensitivos.

– Hidroterapia: usada para ampliar o tratamento do paciente com deficiência neurológica com benefícios terapêuticos, psicológicos e sociais. Entre as vantagens é priorizado a independência ou capacidade de se mover livremente e com confiança, além de ser uma atividade recreativa, obtendo um ganho de alongamento muscular, redução de contraturas, reeducação de balanço e equilíbrio, retreinamento da marcha e exercícios respiratórios. A técnica de Bad Ragaz é usada para dar apoio e não oferecer resistência aos movimentos.

– Estimulação elétrica: produz contração muscular através dos nervos motores, aumentando a efetividade do alongamento em músculos espásticos e inibição da espasticidade por inibição recíproca.

– Biofeedback: procedimento pelo qual as informações sobre o aspecto da função corporal é retificado por algum sinal visual ou auditivo e busca permitir que o paciente tenha um controle consciente sobre uma atividade voluntária. A maioria dos fisioterapeutas usam feedback verbal ao treinar os pacientes, seja durante uma avaliação ou para corrigir uma limitação. (Edwards,1999)

Todos esses métodos apresentam vantagens e desvantagens e devem ser cuidadosamente estudados por toda a equipe de reabilitação caso particular para que se obtenha sucesso.

5.4 ATAXIA

A ataxia é um dos principais sintomas que afetam as pessoas com esclerose múltipla, acompanhado da espasticidade, sendo o maior problema apresentado a incapacidade de fazer movimentos voluntários que exijam a ação conjunta de grupos musculares em vários graus de co-contração, o que é fácil de se perceber na fase de apoio da marcha, tendo como objetivo fisioterapêutico neutralizar os ajustes posturais e desvio dinâmico de pesos, aumentando a coordenação dos movimentos, também evitando posturas compensatórias adotadas para eliminar a instabilidade podendo transformar-se em contraturas funcionais ou fixas, o que poderia levar uma lordose lombar exagerada: inclinação anterior de pelve; flexão de quadril; hipertensão de joelhos; peso nos calcanhares e dedos dos pés em garra. (Oliveira, 2001)

5.5 MELHORIA FUNCIONAL EM PESSOAS COM LESÃO DO MOTONEURÔNIO SUPERIOR

O funcionamento pode ter melhorado em pessoas com lesão do motoneurônio superior pela estimulação elétrica dos pontos motores dos nervos.

Já se demonstrou que a estimulação elétrica funcional em sujeitos com lesão medular incompleta melhora a marcha, com custo fisiológico diminuído. Os tratamentos eficazes na melhora dos movimentos voluntários, nos casos de AVC de instalação adulta incluem TENS, biofeedback pelo EMG, fortalecimento (melhora o funcionamento sem aumentar a espascificidade) e uso forçado do membro superior parético pela restrição do membro superior não parético, basearam suas intervenções na teoria de que um contribuinte importante para a disfunção de membro parético seria o desuso aprendido.(Ekman, 2000)

6. CONCLUSÃO

Pôde-se concluir que a lesão de um motoneurônio superior ou de 1o neurônio envolve várias patologias e gera uma variedade de sinais e sintomas que tornam-se comuns e marcantes nesse tipo de lesão.

Cada um desses sinais e sintomas devem ser avaliados e receber um tratamento específico e sempre lembrar de ver o paciente como um todo. Alertando-se para tratar a sintomatologia específica, sem comprometer a funcionalidade do paciente. O tratamento fisioterapêutico é tentar devolver o melhor possível a funcionalidade do paciente.

Vários recursos podem ser utilizados no tratamento desses pacientes como: hidroterapia, alongamentos, exercícios ativos, gelo e calor, etc. Cabendo ao fisioterapeuta escolher o melhor recurso de tratamento para suas necessidades, na especificidade de cada sintomatologia e na particularidade de resposta de cada paciente.

Um fisioterapeuta disponibiliza de vários recursos quando identificada lesão de motoneurônio superior ou 1o neurônio, basta aproveitar essas diversas possibilidades para devolver a funcionalidade ao paciente, melhorando assim a sua qualidade de vida.
Fonte: FisioWebAs síndromes de 1º neurônio e suas respectivas condutas fisioterapêuticas

Comentários

1. Dilma - 31/05/2006

ótimo assunto!!
Minha irmã tem EM, e iniciou sessões de fisioterapia , gostaria de saber mais sobre o tratamento fisioterápico desta doença , por favor me ajudem, quero saber o que pode ser feito e seus efeitos, preciso de ajuda , por que sou responsável pelo tratamento dela. Obrigada

2. Tica - 15/06/2006

Prezada Dilma,

Esperamos que estes textos possam ajudar:
Exercícios de Fisioterapia na piscina e em casa  
Exercícios práticos de alongamento com ajudante
Indicações de exercícios físicos para pessoas com esclerose múltipla
Em breve teremos mais tópicos sobre o assunto.

Parabéns pela iniciativa!

Obrigada pela visita e volte sempre!

Abraços


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