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EM na infância 02/05/2006

Posted by Esclerose Múltipla in Espaço médico.
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Esclerose múltipla na infância: diagnóstico e tratamento
Por Leonardo C. de Azevedo, MD, PhD

A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante que afeta áreas limitadas do sistema nervoso central (SNC), incluindo os nervos ópticos, de modo variável e em ciclos de surto-remissão por tempo prolongado.

Em Neurologia Pediátrica é particularmente importante falar das doenças desmielinizantes, incluindo a EM, mas também mencionar as desmielinizantes ou hipomielinizantes. Neste último grupo enquadram-se algumas doenças metabólicas importantes no diagnóstico diferencial da EM.

A incidência de EM nas crianças representa aproximadamente 4-5% de todos os casos relatados.

A etiologia da EM ainda não está completamente definida. Há forte evidência científica de que a susceptibilidade a EM é herdada. No entanto, não se trata de doença transmitida estritamente por herança Mendeliana, sendo caracterizada como doença complexa, envolvendo portanto a interação de 2 ou mais genes.

Na EM, a patogenia ou imunopatologia é explicada por mecanismos imuno-mediados diversos caracterizando as fases inflamatória e degenerativa. Outro mecanismo implicado na desmielinização, sem interferência pelo menos inicialmente dos linfócitos T auto-reativos capazes de deflagrar o processo imunopatológico ― é a apoptose ou morte programada de oligodendrócitos (Barnett e Prineas, 2004).

Nos adultos e crianças, o diagnóstico de EM é baseado nos dados de anamnese, incluindo história clínica do comportamento da doença, além do exame físico geral e neurológico. Nas crianças, o curso clínico da doença segue de modo geral o padrão encontrado nos adultos, sendo portanto dividido em 4 tipos: doença caracterizada por surto-remissão, secundariamente progressiva, primariamente progressiva e inicialmente progressiva, intercalada por períodos de surto. No entanto, de acordo com vários autores, a forma clínica mais comum nas crianças é representada por padrão de surto-remissão.

Poser (1983) estabeleceu critérios baseados em dados referentes aos surtos da doença, evidência clínica, evidência para-clínica e achados laboratoriais. No entanto, mais recentemente, McDonald (2001) utilizando elementos da classificação de Poser, desenvolveu novos critérios diagnósticos enfatizando a disseminação das lesões no tempo e espaço.

Em Neurologia Infantil, especialmente em crianças abaixo de 10 anos, não parece haver ainda experiência suficiente no diagnóstico de EM utilizando-se apenas os critérios de Poser (1983) e /ou MacDonald (2001). No trabalho, discutido a seguir, ficou claramente demonstrado que o diagnóstico definitivo de EM nas crianças, utilizando a RM, é feito em primeiro lugar preenchendo-se os critérios de Paty, depois os de Fazekas, e finalmente, os de McDonald.

Portanto, nos adultos, mas não nas crianças, pelo menos até agora, é fato comprovado que os critérios propostos por McDonald são de grande utilidade no diagnóstico de EM, como já foi mencionado. Recentemente, utilizando os critérios de Poser para diagnóstico da forma clinicamente definida (EMCD) de EM em 24 crianças e adolescentes, de idades entre 6 e 18 anos ― Hahn e colaboradores (2004) compararam os critérios de anormalidade na RM utilizados por MacDonald nos adultos ― com critérios anteriormente empregados por 2 grupos distintos de autores (Paty e Fazekas, 1988) em pacientes pediátricos. Os dados demonstram claramente que tanto no primeiro surto como no surto-diagnóstico a percentagem de positividade é menor utilizando-se os critérios de McDonald em relação aos outros autores. Por exemplo, no primeiro surto, a percentagem diagnóstica é de 53% para McDonald versus 70 e 76% para Paty e Fazekas.

O quadro clínico inicial da criança portadora de EM é usualmente acompanhado de manifestações sistêmicas incluindo cefaléia, náusea, vômitos, apatia e alterações do estado mental e, às vezes, convulsões (22%).

Segundo Sevon e colaboradores (2001), nas crianças as manifestações sistêmicas ocorrem em torno de 48.9% dos casos versus 12% nos adultos. Ghezzi e colaboradores estudando 149 ptes, de idades abaixo de 16 anos, destacam a ocorrência de grupos de sinais e sintomas, incluindo, manifestações sensitivas: alterações visuais, parestesias, etc.; distúrbios motores e cognitivos; disfunção de tronco cerebral (25%); entre outros achados, além de neurite óptica, cuja ocorrência varia entre 25-70% dos casos.

O diagnóstico, além de clínico, utiliza basicamente técnicas convencionais de neuroimagem empregadas na RM, incluindo tratografia ou imagem por tensor de difusão e espectroscopia. Mais recentemente, outras técnicas podem favorecer o diagnóstico inicial da EM, por exemplo, quando em determinados tipos clínicos ― na ausência de auto-anticorpos para glicoproteina da mielina do oligodendrócito (MOG) ou proteína básica da mielina (MBP) ― são encontrados no sangue do paciente anticorpos anti—células precursoras de oligodendrócitos (OPCs) (Berger e colaboradores, 2004). A propósito do diagnóstico diferencial entre ADEM e EM, Tenembaum e colaboradores (2002) estudando prospectivamente 84 ptes portadores de ADEM ― por período de mais de 15 anos ― encontraram apenas 10% deles que desenvolveram EM. No diagnóstico diferencial devemos considerar ainda outras possibilidades, incluindo neurite óptica, doença de Schilder, neuromielite óptica (Devic) e outras patologias mielinizantes e hipomielinizantes, incluindo as leucodistrofias.

Finalmente, em Neurologia Pediátrica, as doenças metabólicas acompanhadas de desmielinização e hipomielinização devem ser devidamente consideradas no diagnóstico diferencial ―, particularmente a galactosemia, acidúria glutárica tipo I, dependência de piridoxina e a forma infantil da doença de Refsum.

O tratamento da EM é baseado na ação de agentes modificadores do curso clínico da doença atuando através de mecanismos diversos, incluindo ação anti-inflamatória, imunomoduladora e imunosupressora. Nos adultos, baseado em critérios específicos propostos por Goodin e colaboradores (2002), várias drogas têm sido utilizadas, incluindo o Interferon β-1A (Avonex) e 1B (Avonex/Rebif) e Acetato de Glatirâmer (Copaxone). Outras drogas, incluindo vários anti-metabólicos como, por exemplo, o Methotrexate são também empregadas ― além dos corticosteróides e imunoglobulinas. Nas crianças, onde a forma clínica tipo surto-remissão é também a mais freqüente utiliza-se, na fase aguda, pulsoterapia com Metilpredinisolona, e depois, Prednisona. Outra alternativa é o uso de infusão venosa de imunoglobulina.

No entanto, as drogas mais utilizadas são de fato o Interferon β, recombinante (Avonex/Rebif) ou não (Betaserone), e o Acetato de Glatirâmer (Copaxone). Adams e colaboradores (1999) trataram uma criança de 7 anos de idade com Interferon β-1B por 36 meses, havendo remissão completa do quadro clínico, sem qualquer efeito adverso da droga. Etheridge e colaboradores (2004) acompanharam outra criança da mesma idade e obtiveram sucesso terapêutico semelhante. As doses são aproximadamente as mesmas empregadas nos adultos. Outro artigo de Tenembaum e colaboradores (2001) estudou durante 6-51 meses, 18 crianças portadoras de EM do tipo surto-remissão e 4 com doença secundariamente progressiva ― a maioria delas tratadas com Interferon β-1A e poucas com Betaserone ou Glatirâmer.

Em conclusão, pode-se dizer que o esquema terapêutico utilizado nas crianças é similar ao empregado nos adultos ―, e que, nas crianças menores, não parece haver ainda informação adequada para o emprego seguro das drogas normalmente utilizadas na prática neurológica clínica.

O prognóstico é dado utilizando-se a escala universalmente aceita de Kurtzke. O artigo de Duquette e colaboradores (1997), aplicando os critérios de Kurtzke em 84 crianças acompanhadas após o primeiro surto e até 10 anos depois ―, verificou que após o primeiro surto de EM a ocorrência de seqüela mínima (escore de 0-3) foi em torno de 44% e, 10 anos após, aumentou para 60%.

Na gravidez, a abordagem e o tratamento da mulher portadora de EM são feitos na Clínica Neurológica de adultos. De modo geral, no período de aproximadamente 3 meses após o parto pode até haver melhora do quadro neurológico, mas posteriormente a doença volta ao estado basal de atividade e pode até haver deterioração da pte.

Em conclusão, segundo Ferrero e colaboradores (2003) e também em recente mesa-redonda sobre EM e gravidez (Herndon e colaboradores, 2004) ―, a mensagem final é de certa forma otimista quando afirma que mulheres jovens portadoras de EM devem ser reasseguradas de que seus filhos não apresentam maior risco de malformações, prematuridade, baixo peso ou morte no período perinatal.

Referências bibliográficas

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